21:09 Кесарів - не перешкода для природних пологів | |
" Одне кесарів розтин - завжди кесарів розтин " - звучав у головах акушерів - гінекологів постулат , що з'явився в 70 -і роки минулого століття. Рубець на матці був практично абсолютним показанням до повторного кесаревого розтину. А число жінок , які перенесли цю операцію , в нашій країні постійно зростає. Клінічні дослідження останніх двох десятиліть , в першу чергу в Московському обласному НДІ акушерства і гінекології (директор - член -кореспондент РАМН Владислав Краснопільський ) , показали , що страх перед розривом матки не повинен превалювати над акушерським мистецтвом. Зараз у МОНІІАГ більше 50 відсотків породіль , які перенесли у минулому кесарів розтин , народжують природним шляхом , тоді як в цілому по країні цей показник становить близько 1 відсоток. Medonovosti.ru публікують інтерв'ю " Медичної газети" із заступником директора з наукової роботи МОНІІАГ професором Лідією Логутова , присвячене особливостям такого родоразшенія . - Лідія Сергіївна , зарубіжні фахівці вважають , що всім жінкам з рубцем на матці треба проводити так звані пробні пологи , тобто пускати таких породіль у мимовільні пологи , а в процесі при виникненні загрози розриву матки вдаватися до повторного кесаревого розтину. - Ми категорично не поділяємо такої точки зору , вважаючи , що повинен бути дуже чіткий відбір вагітних , заснований на розроблених нами абсолютних і відносних показаннях для повторного кесаревого розтину. - Які переваги пологів через природні родові шляхи при заможному рубці на матці ? - Ми позбавляємо жінку від чергової порожнинної операції і наркозу , ускладнень , пов'язаних з їх проведенням . Але особливо очевидні переваги для дитини. У дітей в процесі пологів через природні родові шляхи виробляється " гормон стресу" , що грає важливу роль при адаптації у зовнішньому середовищі. При кесаревому ж перерізі , як би ми дбайливо його ні проводили , після розтину матки виникає своєрідна родова травма , дитина не готова до різкої зміни навколишнього середовища , перепаду тиску (саме тому матку треба розсікати повільно , трохи розкривши , випустити навколоплідні води , а потім розширити розріз , дбайливо витягти плід) . Негативно діє і загальний наркоз , що викликає гіпоксію. Природу слід поправляти тільки в крайніх випадках - коли жінка не може народити самостійно. - Що послужило причиною для ваших клінічних досліджень з ведення пологів у жінок з рубцем на матці ? - До кінця 70 -х років акушери не розглядали рубець на матці як важку патологію. Звичайно , мали на увазі цю обставину , але вели природні пологи , а при загрозі розриву або розриві матки проводили кесарів розтин. Тим більше тоді і прихильників кесаревого розтину було значно менше , ніж в наші дні , потрібні були дуже вагомі підстави для його проведення . Але в 1979 р. на з'їзді акушерів - гінекологів в Оренбурзі був проголошений курс на розширене застосування кесаревого розтину , а міністр охорони здоров'я СРСР , великий хірург Борис Петровський , якому доповідали про високу перинатальної смертності , говорив акушерам приблизно так : "У вас є такий прекрасний оперативний метод розродження , рятуйте дітей з його допомогою ". Саме в цей час з'явився постулат " одне кесарів розтин - завжди кесарів розтин " , хоча відсоток розривів матки був досить низьким. У 80 -ті роки я півтора року працювала в Південному Ємені. Більшість пологів велися там в домашніх умовах , а в стаціонар надходили жінки з різними ускладненнями , такими як рубець на матці. Ніяких виписок про проведені раніше пологах у громадянок цієї країни не було. Про перенесений у минулому кесаревому розтині дізнавалися зі слів . Після кількох благополучних мимовільних пологів я переконувалася при ручному обстеженні , що рубець на матці заможний, і задумалася : чому арабські жінки з рубцем на матці можуть народжувати самостійно , а наші ні? Коли в 1989 р. я повернулася до Москви , то почала займатися цією проблемою. Треба сказати , що не одна. Наприклад , докторську дисертацію з цієї теми захистила Людмила Погорєлова з Ташкента . У МОНІІАГ ми накопичували досвід , і до 1994 сформулювали абсолютні показання до проведення кесаревого розтину у жінок з рубцем на матці. До цього часу 93 такі пацієнтки народили у нас через природні родові шляхи. За останні 10 років було близько 400 таких пологів - у нас найбільший досвід в Росії. І в інших акушерських стаціонарах країни зростає інтерес до такого родопомочі . Так ведуть пологи в трьох московських установах , в С.- Петербурзі , Смоленську , Казані , Уфі , Люберцях , Видному . А могли б проводитися у всіх пологових будинках з налагодженою акушерської службою , де є можливість розгорнути операційну за 10 хвилин. - Які абсолютні показання до кесаревого розтину у жінок з рубцем на матці ? - Їх усього п'ять. Перше - рубець на матці після корпорального кесаревого розтину (тобто проведеного в тілі матки , що буває рідко : з 1930 р. в нашій країні перевага віддається кесаревого розтину в нижньому матковому сегменті ) . Друге - неспроможний рубець на матці за клінічними та ехоскопіческіе ознаками . Третє - передлежання плаценти в рубець (у цьому випадку катастрофа полягає не в розриві матки , а в відшаруванні плаценти , ми можемо втратити дитину і від великої крововтрати жінку) . Четверте - два і більше кесаревих перерізу в анамнезі (як правило , другий кесарів розтин робиться над першим рубцем ) . П'яте - категорична відмова жінки від пологів через природні родові шляхи. У цьому випадку лікар не повинен брати відповідальність тільки на себе. Треба сказати , що частота розривів матки до пологів становить 3-3,5 відсотка , в процесі пологів - 3,5-4 відсотка. Серед відносних показань до повторного кесаревого розтину - великий плід , анатомічно вузький таз у жінки , висока міопія , інші екстрагенітальні захворювання. Чим більше відносних показань , тим уважніше ведуться пологи , тим більше причин у акушера вдатися до кесаревого розтину . - Яка профілактика неспроможності рубця на матці , розриву матки? - Вона повинна починатися вже під час першого кесарева перетину. Мають значення методика зашивання розрізу на матці , використовуваний шовний матеріал , профілактика ендометриту , при якому може сформуватися неповноцінний рубець. Треба прагнути провести перше кесарів розтин в нижньому матковому сегменті. У нас своя методика зашивання розрізу на матці (це не означає , що ми негативно ставимося до деяких інших методикам , віддати явну перевагу якійсь з них поки не можна) , ми застосовуємо окремі м'язові шви. Якщо у шві на матці багато сполучної тканини , то вона стає нездатною до розтягування , і шов буде функціонально неспроможним. Крім того, є організми зі схильністю до утворення келоїдних рубців. Перше кесарів розтин треба намагатися не робити після тривалого безводного проміжку , затяжного перебігу пологів , призначати своєчасну антибіотикотерапію , застосовувати інші методи профілактики гнійно- септичних ускладнень. - Як діагностувати неспроможність рубця на матці поза вагітності , під час вагітності та в пологах ? - Оптимально визначати стан рубця на матці поза вагітності , а потім при її настанні . Раніше був тільки один , рентгенологічний метод діагностики - гістеросальпінгографія . Через інвазивності він застосовувався для цієї мети дуже рідко. Йому на зміну прийшло ультразвукове дослідження - неінвазивний і більше інформативний метод , особливо з використанням допплерометрії , за допомогою якої ми можемо подивитися не тільки стан рубця на матці (скільки в ньому м'язових елементів , сполучної тканини , истончен або истончен ) , але і його васкуляризацію . Чим більше сусідів , тим більше даних , що рубець заможний. Якщо він " лисенький " , тобто судин майже немає , він морфологічно неповноцінний . Ще один метод - гістероскопія . Він інвазивний і використовується рідше , ніж попередній - УЗД - діагностика з допплерометрией , які успішно застосовуються як поза вагітністю , так і під час неї . За клінічними даними , характерною ознакою неспроможного рубця на матці є локальна болючість . Неприємні відчуття , біль в області нижнього сегмента матки можуть бути , наприклад , за рахунок спайкового процесу . Але якщо жінка вказує одну болючу точку в надлобковій області , слід поставитися до цього найсерйознішим чином . При подальшій пальпації рубця ми знаходимо в цьому місці стоншення (якщо пацієнтка має невиражену підшкірно- жирову клітковину) . Це важливий клінічний ознака неспроможності рубця на матці під час вагітності. Зазвичай витончення збігається з даними УЗД. - Отже , до вашої клініки надходить жінка з рубцем на матці ... - Відразу скажу , що це має бути планова госпіталізація в 37-38 тижнів вагітності. Крім звичайного обстеження ми визначаємо спроможність рубця на матці , загальні показання до кесаревого розтину . Поділяємо пацієнток для кесаревого розтину за абсолютними показаннями і на тих , у кого можливі пологи через природні родові шляхи. У останніх дивимося за станом шийки матки ( за шкалою Бішопа ) , наскільки жінка готова до пологів. Віддається перевага мимовільного початку родової діяльності . На початку клінічного дослідження , близько 20 років тому, ми индуцировали родову діяльність , розкриваючи плодовий міхур , для того щоб пологи проходили в денний час , під моніторним контролем і при розгорнутій операційній. Але частина жінок " не чекати " - починали народжувати раніше . Порівнюючи результати , ми переконалися , що при спонтанному початку пологової діяльності набагато менше ускладнень , таких як аномалія пологової діяльності , скорочується тривалість пологів , менше доводиться застосовувати стимулюючих матку засобів. В даний час пологи через природні родові шляхи у жінці рубцем на матці вміють вести всі акушери нашого інституту , ми готові до таких пологів в будь-який час доби. Раніше вважалося як ? Якщо ми знеболити пологи - введемо чи промедол , проведемо епідуральну анестезію , - жінка не відчує що стався розриву матки. Але лікар повинен побачити що починається розрив , навіть якщо больовий синдром знято. Що стосується методу знеболення , то він визначається не наявністю рубця на матці , а характером акушерської або екстрагенітальної патології. Якщо йдеться про болючі сутичках , то під знеболенням породілля веде себе адекватно , тобто вона їх відчуває , але не кидається, не кричить . Але якщо почнеться розрив матки , яке б не було знеболювання , він себе проявить. Лікар бачить при цьому, що в області нижнього сегмента матки , де розташований рубець , відбувається перерозтягнення , в надлобковій області починаються набряк тканини , вибухне рубця. Ось чому треба вести такі пологи з катетером у сечовому міхурі , останній повинен бути весь час опорожнен . Оскільки пологи ведуться під постійним мониторированием плода , ми бачимо , що з'являються ознаки його гіпоксії , хоча вона може виникнути і через інших причин . При перших ознаках розриву матки необхідно переводити жінку в операційну. Ми проводимо повторне кесарів розтин: витягується плід , січуть рубець. Викорінення матки не відображено , тому що рубці , як правило , не кровоточать. - Показана чи стерилізація після події розриву матки? - Це питання вирішується індивідуально. З одного боку , ризик розриву матки в подальшому різко збільшується , з іншого - зараз ми практично не можемо проводити стерилізацію за медичними показаннями , потрібна згода жінки. - Останнім часом все більше і більше жінок , які перенесли кесарів розтин , хочуть народжувати самостійно. Які спонукання ними рухають , якщо не вважати успішною практики вашої і ваших колег? - Це пояснюється кількома причинами. По-перше , у когось з них були ускладнення після кесаревого розтину. По-друге , вони не відчули повною мірою материнських почуттів - таке оперативне розродження протиприродно. Кожна жінка повинна народити - тоді вона жінка. А так за неї все зробили медики. Багато жінок під час вагітності постійно відчувають свій зв'язок з дитиною , але після наркозу цей зв'язок втрачається. Виходить , що процес народження пройшов мимо. У багатьох жінок після кесаревого розтину взагалі виникають сумніви , чи їх це дитина. - Лідія Сергіївна , що б ви порадили акушерам - гінекологам , які підуть вашому прикладу в цьому питанні? - Не треба ставитися до розриву матки (або , як кажуть на заході , " Зіян рубця " ) як до божевільної катастрофі , треба подолати страх перед його можливим виникненням . Особливо коли все зважено , і ви майже впевнені , що рубець заможний . При веденні пологів через природні родові шляхи у таких жінок бажано абстрагуватися від домінантних думок про можливий розрив матки. Тримати в думках тільки це не можна. Наприклад , в нашій клініці минулого року було два розриву матки до пологів і два під час пологів (всього через природні родові шляхи в 2004 р. у нас народили 60 жінок). Вони закінчилися звичайним повторним кесаревим розтином , порівнянним з плановим. За всі роки роботи у нас не було жодного випадку материнської смертності , а втрата двох новонароджених була обумовлена розривом корпорального рубця на матці і відшаруванням плаценти , передлежачої до рубця . Ось чому ми вважаємо ці стани показаннями до повторного кесаревого розтину. Але треба пам'ятати , що мова йде про пологи високого ризику. Не вирішено пов'язані з ними правові проблеми, та й кесарів розтин з комерційних позицій для лікарні вигідніше , ніж мимовільні раді . Але не будемо забувати , що ми працюємо , насамперед , в інтересах жінки. " І кесарів розтин , в тому числі і повторне , повинно розглядатися як вимушений спосіб розродження , тобто обумовлений необхідністю , а ні в якому разі як профілактичний метод . Кесарів розтин має бути альтернативою мимовільним пологах , а не навпаки" , - так сказав керівник нашого інституту член -кореспондент РАМН Владислав Краснопольський. Ми не повинні забувати про таке поняття , як акушерське мистецтво. | |
|
| |
| Всього коментарів: 0 | |